실 습 신 청 서

￮ 실습기관 : 등촌9종합사회복지관

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	* 공통실습 및 부서별 실습으로 진행됩니다. 지역복지 - 자원개발 및 활용, 주민조직화 사업, 자원봉사자 개발 및 관리 등 서비스제공팀 – 아동, 청소년 프로그램, 노인프로그램, 무료급식, 사례팀 – 사례관리 이론, 사례관리 사업의 이해, 사례관리 진행 과정의 이해 등
실습 분야	종합사회복지관/ 종합사회복지관 사업 전반
실습 내용	종합복지관의 이해 및 실무
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)   :                   인

실습지도교수    :                   인

등촌9종합사회복지관 사회복지 현장실습 지원신청서

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별			생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소	거주지 :
		학교 : 평가서를 받을 학교 주소+수취인 이름
	전화번호	집 :			E-mail
		핸드폰 :

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분(실습,봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 현 실습기관 선택 이유

6. 실습으로 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는 데 있어 자신의 강점과 약점

사회복지 지식 및 기술의 측면	개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도 교수에게 바라는 점

위의 사항이 틀림없음을 확인합니다.

2024   년      월     일

본인 서명             (서명 또는 인)

등촌9종합사회복지관장 귀하

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

등촌9종합사회복지관은 법률 제10465호 개인정보보호법에 의거하여 법률상의 개인정보 처리자가   준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 채용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.

아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 사회복지현장실습 신청, 선발 및 배치
2. 수집하려는 개인정보 항목	① 성명, 생년월일, 연락처, 소속, 주소, 특기
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 사회복지현장실습 기간 ② 보유기간 : 신청일로부터 3년까지
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 실습 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ) 동의하지 않음( )

○ 민감정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 사회복지현장실습 신청, 선발 및 배치
2. 수집하려는 개인정보 항목	① 자원봉사 및 실습경력, 자기인식, 학습정도, 실습 동기
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 사회복지현장실습 기간 ② 보유기간 : 신청일로부터 5년까지
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ) 동의하지 않음( )

○ 제 3자 정보제공 동의

1. 실습참여시	① 실습활동 촬영 및 복지관 홍보물(홈페이지, 소식지 등) 사진게재 ② 성범죄 경력조회시 필요한 개인정보
2. 지자체의 지도점검시	① 실습 시행 여부에 관한 지도점검 체크
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ) 동의하지 않음( )

개인정보보호법에 명기된 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년   월   일 / 동 의 자 :           (서명)

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