(붙임1)

식자재 납품 업체 입찰 참가신청서
신청인	상호또는 법인명			사업자(법인) 등록번호
	소 재 지
	전화번호
	대 표 자			주민등록번호
	업 태			업 종
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
	소 속			전 화 번 호
	성 명			주민등록번호
사용인감			본건의 입찰 및 계약에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
본인은 위의 번호로 공고한 등촌9종합사회복지관의 일반(제한, 지명)경쟁 입찰에 참가하고자 귀 기관에서 공지한 입찰공고사항을 모두 승낙하고, 별첨 서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. 첨부서류 : 1. 입찰참가신청서 1부. (소정양식) 2. 사업자등록증 및 영업허가(신고)증 사본 각 1부. 3. 인감증명서 1부. 4. 납세증명서 1부. 5. 영업배상책임보험증권 사본 1부. 6. 업체소개 및 제안서 1부. 7. 청렴계약 이행 서약서 1부. 8. 소유차량자동차 등록증 사본 및 소독필증 사본 1부. 9. 농․축산물 작업 HACCP 적용 인증서 1부. 10. 납품 거래 실적 현황. 11. 식자재 물품 단가표 1부. 12. 개인정보 수집·이용·제공동의서 1부. 13. 기타 관련 업무지원 계획서 1부. 20 . . . 신청인 : (인) 등촌9종합사회복지관장 귀하

(붙임2)

식자재 납품 제안서			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 붙임서류를 빠짐없이 제출할 것
NO	구 분	작 성 내 용		비고
1	등기부등본(법인에 한함) 또는 주민등록등본(개인사업자) 1부	원본 또는 사본 (원본대조필)		필수
2	인감증명서, 사용인감계 각 1부	원본		필수
3	사업자등록증사본 1부	사본 (원본대조필)		필수
4	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※ 사업장 사진첨부	1. 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) 2. 전처리 작업시설 기구현황(총 종) 3. 농약검사실 기구현황(총 종) 4. 생채소 소독실(총 종) 5. 시설현황 : 보관창고( ㎡), 냉동고( ㎡), 냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡), 농약검사실( ㎡), 기타( ㎡)		필수
6	축 ․ 수산물작업 HACCP 적용인증서 ※ 최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증부분 : 제조( ),판매( ),영업( ),기타( ) 3. 인증확인서류 제출		해당업체
7	보험가입서류 (영업배상, 음식물배상책임보험 등) 사본 1부	배상금 - 1인당 : 천만원 - 1사고당 : 천만원 - 보험사명 :		필수
8	냉동 ․ 냉장 탑차 보유현황 ※차량등록증 사본 (지입차량 불가)	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (차량 대) 3. 일반 탑차 보유 (차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
9	축산물 가공업 허가증 1부	사본 (원본대조필)		필수
10	직원현황 ※ 식품취급자의 보건증 사본 (대표 1부씩)	1. 정식직원 - 사무실( 명), 배송직원( 명), 전처리작업자( 명) 2. 시간제직원 - 사무실( 명), 배송직원( 명), 전처리작업자( 명) 3. 검사실직원 - 정식지원( 명), 임시직원 ( 명)		필수
12	사업장(작업장) 및 냉동 ․ 냉장차량의 정기소독 여부 ※ 최근 소독필증 사본	1. 작업장 : 소독업체명( ) 소독방법( ) 최근소독일( ) 2. 차 량 : 소독업체명( ) 소독방법( ) 최근소독일( )		필수
13	납품거래실적현황 1부 ※ 최근 2년 이내 기준납품실적 / 납품업체 확인서 첨부	1. 서울 소재지 사회복지시설 납품기관 (총 기관) 2. 타 급식업체 (총 업체)		필수
14	식자재 물품 단가표 1부.	별도 (붙임6) - 2025년 1월 기준으로 단가표 작성 제출 - 계약 기간 내 납품 예정 고정 단가표		필수
15	납세완납증명서 1부	원본제출		필수
16	전자(Web) 발주 및 거래현황 자료	물품발주 및 거래명세표 등 모든 업무가 필히 전자(Web) 발주되고 있는지를 확 인 할 수 있는 자료 첨부 (자유양식)		필수

(붙임3)

신인도 관련 증명서

□ 사업수행 형태

※ 1. 직접수행은 입찰참가자가 직접 사업수행가능 업체임을 증명하기 위함.(단가인

상 방지)

2. 입찰참가자가 타 입찰참가자에게 물품을 공급받아 기관에 납품하고 있으면 간

접수행임

***입찰참가업체 중 타 입찰참가자에게 물품을 공급할 시 업체명 기재(2025년

도 해당)

3. 직접수행으로 명시하였으나 적발 시에는 입찰참가업체 및 타 입찰참가업체 모두 입찰

참여 제한

4. 본 기관과 계약 이후 타 입찰참가업체와 물품공급 계약 불가(이중 계약임)

위의 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

2025.      .      .

업 체 명 :

주     소 :

대 표 자 :

사업비 계	직접수행	간접수행	비고
100%			√표시
***타입찰업체 식자재공급 여부	업체명 기재

(붙임4)

청렴계약 이행서약서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 등촌9종합사회복지관에서 발주하는 모든 공사․설계․감리용역 등의 입찰에 참여함에 있어 당사의 임직원과 대리인은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁 입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 등촌9종합사회복지관에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

ㅇ 경쟁 입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰 가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 등촌9종합사회복지관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않겠습니다.

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 시공하는 등의 사실이 드러날 경우에는 등촌9종합사회복지관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

ㅇ 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 등촌9종합사회복지관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않겠습니다.

ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 등촌9종합사회복지관이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계공무원에게 부정한 청탁에 의한 재물 또는 재산상의 이익을 제공하지 않겠습니다.

4. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 발주기관에서 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

5. 회사 임․직원이 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

6. 본 건 입찰, 계약체결, 계약이행, 준공과 관련하여 서울시에서 시행하는 청렴계약 옴부즈맨이 요구하는 자료제출, 서류열람, 현장 확인 등의 활동에 적극 협조하겠습니다.

7. 본 건 관련 하도급 계약체결 및 이행에 있어서 하수급인으로부터 금품을 수수하거나 부당 또는 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지 등 등촌9종합사회복지관의 조치와 관련하여 당사가 등촌9종합사회복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.    .    .

업 체 명 :                    대표             (인)

등촌9종합사회복지관장 귀하

(붙임5)

납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 당해 연도를 포함하여 공고일 기준 최근 2년간의 실적 제출

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

비고위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025년       월        일

제출업체명 :                              (인)

(붙임7)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 등촌9종합복지관의 2025년 식자재 납품업체선정 입찰 업무처리를 위하여 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2025년도 등촌9종합사회복지관 식자재 납품 업체 선정
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호
개인정보 보유 및 이용 기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	등촌9종합사회복지관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2025년 급식납품업체 선정 평가
제공되는 개인정보 항목	제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2025년 급식납품업체 선정평가 후, 1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보가 제3자에게 제공됨에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에

동의합니다.

2025년       월       일

업 체 명 :

성    명 :                (인)

등촌9종합사회복지관장